인력풀 등록 신청서									접수번호 * 미기재			2026 -
									지원분야			퇴원환자 단기집중 서비스 돌봄제공인력
성 명									생년월일			(남·여)
주 소									E-Mail
연 락 처			■ 휴대전화: ■ 자택:
필수사항			요양보호사 취득여부							□ 해당 □ 비해당
			생활지원사 경력 3년이상							□ 해당 □ 비해당
근무가능시간			□오전(09:00~12:00) □오후(12:00~15:00) □오후(15:00~18:00) □기타( )
활동가능요일			□월 □화 □수 □목 □금
활동가능지역			□시내권 □주덕읍 □노은면 □신니면 □산척면 □동량면 □중앙탑면 □대소원면 □살미면 □수안보면 □금가면 □앙성면 □소태면 □엄정면
재직유무			□유( ) □무						차량유무				□유 □무
경력사항	기 간							근 무 처			직위(직급)			담 당 업 무
	년	월	일	~	년	월	일

자격사항	취 득 년 도			자 격 내 용	발 행 기 관
	년	월	일

신청서의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년      월      일

작성자:                  (인)

충주시노인복지관장 귀하