<서식1>

입찰참가신청서						처리시간
						즉 시
신청인	상호(법인)명칭			사업자등록번호
	업 태			종 목
	대 표 자			전화번호	T.
					F.
	주 소
입찰개요	입찰건명	2025년 충주시노인복지관 경로급식 식재료 납품업체 선정
현(現) 거래처	단체급식시설로 신고 된 복지시설, 공공기관, 기업체, 학교 등 (실적증빙자료要)		증빙자료 제출이 가능한 기관 및 학교명 기입
사용인감	본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : □
귀 기관의 식재료 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류 2024년 월 일 신 청 인 : (인) 충주시노인복지관장 귀하

<서식2>

업체 기초 조사표		1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※ 보험증 사본 첨부	○ 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원	필수
2	사업장 기구ㆍ시설 현황 ※ 사업장 사진 첨부	○ 보관창고( ㎡), ○ 냉 동 고( ㎡), ○ 냉 장 고( ㎡), ○ 전처리 작업공간( ㎡) ○ 기 타( ㎡)	필수
3	축산물 작업 ※ HACCP 적용인증서 첨부	○ 최근 인증일자 : ○ 인증확인서류 제출	해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※ 차량등록증 사본	○ 냉동․냉장 혼합차량 (차량 대) ○ 냉동․냉장 구별차량 (차량 대) ○ 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	필수
6	직원현황 ※ 건강검진 사본	○ 배송직원 명	필수
6	최근 2년간 기준 납품실적 ※ 서식6 납품 거래실적 현황	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 관공서, 학교 등 (총 업체)	필수
7	사업장(작업장) 및 냉동ㆍ냉장차량 정기소독 여부 ※ 최근 소독필증 사본	○ 소독 업체명 ( ) ○ 소 독 방 법 ( ) ○ 연 소독횟수 ( 회)	필수
8	식재료 단가표 제출 ※ 서식7 물품 단가견적 목록	○ 견적서 성실히 작성요함(공란 - 불이익)	필수

<서식3>

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 충주시노인복지관에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 충주시노인복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2024년       월     일

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                  (인)

충주시노인복지관장 귀하

<서식4>

입찰보증금 지급각서

입찰공고번호	충주시노인복지관 공고 본관-2301	입 찰 일 자	2024년 월 일
입 찰 건 명	충주시노인복지관 2025년 경로급식 식자재 남품업체 선정 입찰

본인은 상기 입찰건의 입찰에 참여함에 있어 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제9조제1항 및 같은 법 시행령 제37조제3항에 따라 입찰보증금을 면제받고, 같은 법 제9조제3항 및 같은 법 시행령 제37조제4항에 따른 국고 귀속사유가 발생할 경우에는 입찰가격의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 지체 없이 현금으로 귀처에 납부할 것을 확약합니다.

2024년     월     일

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                     (인)

충주시노인복지관장 귀하

<서식5>

청렴계약이행서약서

당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「충주시노인복지관」에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

◦ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 충주시노인복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◦ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 충주시노인복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고, 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

◦ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 충주시노인복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 충주시노인복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로 부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약일반․특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 충주시노인복지관의 조치와 관련하여 당사가 충주시노인복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.    .    .

서 약 자 :               (인)

충주시노인복지관장 귀하

<서식6>

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서 (입찰 참가신청)

저희 충주시노인복지관에서는 식자재 납품업체 선정을 위해 입찰 참가자를 대상으로 개인정보

보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공 동의서를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집・이용 내역(필수사항)□개

항목	수집・이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처	경로급식 입찰 참가신청	3년

※ 위의 개인정보 수집 및 동의에 대한 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

입찰 참가할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의			동의안함

□ 개인정보 수집・이용 내역(선택사항)□개

항목	수집・이용 목적	보유기간
주 소, 사업자등록번호, 차량번호, 업체정보	경로급식 입찰 참가신청	3년

※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

입찰에는 참여가 가능하나 선정이 불가하거나 심사에 불이이익이 발생할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의			동의안함

□ 고유식별정보 수집・이용 내역(필수사항)□개

항목	수집・이용 목적	보유기간
주민등록번호	경로급식 입찰 참가신청	3년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

입찰에는 참여가 가능하나 선정이 불가하거나 심사에 불이이익이 발생할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의			동의안함

2024년     월     일

본인 성명 :                 (서명)

<서식7>

납품 거래실적 현황

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2023년 1월 ~ 2024년 현재까지 (최근2년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

※ 납품기관에서 발급한 실적증명서가 첨부된 실적만 인정함.

※ 필요시 줄을 늘려 작성 가능함.

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우

어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024년     월     일

제출업체명 :                   (인)

충주시노인복지관장  귀하